Esta ficha clínica é o primeiro passo de um acompanhamento médico construído com rigor científico e cuidado genuíno. Suas respostas nos ajudam a compreender com profundidade a história e as necessidades do seu filho(a), permitindo que cada decisão terapêutica seja tomada com a maior precisão possível.
As terapias com canabinoides ainda são consideradas experimentais pela comunidade científica. Por isso, a coleta cuidadosa de dados clínicos não é apenas uma formalidade — é parte essencial do tratamento responsável que oferecemos.
Seus dados estão protegidos. Todas as informações coletadas são tratadas em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais — Lei nº 13.709/2018 (LGPD). Dados de saúde recebem proteção reforçada.
O preenchimento leva aproximadamente 15 a 20 minutos. Seu progresso será salvo automaticamente.
Identificação do Paciente e Cuidadores
Seção 1 de 10 · Campos com * são obrigatórios
Por favor, informe o nome do paciente.
Por favor, informe a data de nascimento.
CPF inválido.
Por favor, informe o nome do cuidador.
Por favor, selecione o parentesco.
Para recebimento da confirmação após o envio.Por favor, informe um e-mail válido.
Selecione todos que se aplicam.
Selecione todos que se aplicam na família.
Motivo da Consulta e Diagnóstico
Seção 2 de 10 · Campos com * são obrigatórios
O que mais impacta a qualidade de vida da criança e da família no momento?Por favor, descreva a queixa principal.
Em anos completos.Informe a idade ao diagnóstico (0 a 18 anos).
Por favor, selecione o nível de suporte.
Selecione todos que participaram.
Por favor, selecione ao menos um profissional.
Selecione todos que se aplicam.
Por favor, selecione o tipo de parto.
Por favor, selecione a idade gestacional.
Histórico Gestacional e Neonatal
Seção 3 de 10
Selecione todos que ocorreram. "Sem intercorrências" é automaticamente desmarcado ao selecionar qualquer outra opção.
Entre 500g e 5.000g.Valor fora do intervalo esperado.
Entre 30cm e 60cm.Valor fora do intervalo esperado.
Desenvolvimento Neuropsicomotor
Seção 4 de 10 · Campos com * são obrigatórios
Esperado entre 3 e 6 meses.Valor esperado entre 0 e 12 meses.
Informe em meses. Esperado entre 10 e 14 meses.Valor esperado entre 0 e 36 meses.
Por favor, selecione o desenvolvimento da fala.
Perfil Sensorial e Comportamental
Seção 5 de 10 · Campos com * são obrigatórios
Por favor, selecione a frequência.
Por favor, selecione a duração.
Descreva se apresenta episódios de bater, morder, arranhar a si mesmo ou aos outros.
Para cada canal, indique se a resposta da criança é típica ou apresenta alteração.
← HipossensívelTípicoHipersensível →
🔊 AuditivoSons, barulhos, volumes
✋ TátilTexturas, toque, temperatura
👁 VisualLuz, cores, movimento visual
👃 OlfativoCheiros, odores
👅 GustativoSabores, texturas orais
💪 ProprioceptivoPressão, posição do corpo, força
🌀 VestibularMovimento, equilíbrio, gravidade
Sono e Alimentação
Seção 6 de 10 · Campos com * são obrigatórios
Por favor, selecione como é o início do sono.
Por favor, selecione como é a manutenção do sono.
Selecione todas que se aplicam.
Por favor, selecione o grau de seletividade.
Por favor, selecione a função intestinal.
Histórico Médico e Comorbidades
Seção 7 de 10 · Todos os campos são opcionais
Clinicamente relevante — crianças com TEA frequentemente têm dificuldade em expressar dor.
Histórico Terapêutico
Seção 8 de 10 · Campos com * são obrigatórios
Liste nome, dose e posologia. Se não usa nenhuma, escreva "Nenhuma".Por favor, informe as medicações (ou escreva "Nenhuma").
Marque as terapias ativas e informe a carga horária semanal de cada uma.
Por favor, selecione ao menos uma opção.
Expectativas com a Terapia Canabinoide
Seção 9 de 10 · Campos com * são obrigatórios
Selecione até 3 objetivos principais.
Por favor, selecione ao menos um objetivo.✓ Limite de 3 objetivos atingido. Desmarque um para alterar.
Consentimento e Assinatura
Seção 10 de 10 · Leia com atenção antes de assinar
Obrigatório
Consentimento para uso dos dados — LGPD
Autorizo a coleta, o armazenamento e o uso das informações fornecidas neste formulário para fins de acompanhamento clínico, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais — Lei nº 13.709/2018 (LGPD). Estou ciente de que meus dados são classificados como dados sensíveis de saúde e que serão tratados com as devidas salvaguardas legais.
Este consentimento é obrigatório para prosseguir.
Obrigatório
Consentimento para terapia experimental
Estou ciente de que as terapias com canabinoides ainda são consideradas experimentais pela comunidade científica brasileira. Compreendo que os resultados podem variar e que a terapia será conduzida com rigor clínico, monitoramento contínuo e compromisso com a segurança e o bem-estar do paciente.
Este consentimento é obrigatório para prosseguir.
Opcional
Consentimento para pesquisa científica
Autorizo, de forma voluntária e sem identificação, o uso das informações desta ficha para fins de pesquisa científica observacional. Estou ciente de que nenhum dado identificável será utilizado — os estudos trabalharão exclusivamente com dados estatísticos e marcadores anônimos, preservando completamente o anonimato do paciente.
Digite seu nome completo como assinatura eletrônica.Por favor, insira sua assinatura (nome completo).
Preenchida automaticamente com a data de hoje.
Os dois consentimentos obrigatórios precisam ser marcados para habilitar o envio.
Ficha recebida com sucesso!
Obrigado por dedicar seu tempo ao preenchimento cuidadoso desta ficha. A partir de agora, o Dr. Ticiano Sampaio terá acesso a um panorama clínico detalhado que tornará sua consulta muito mais precisa e personalizada.
Estamos comprometidos com o seu cuidado — e o de quem você ama.
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